Format Surat Pernyataan 5 Poin Peserta Lulus Seleksi PPPK Tahap II BGN

PakAgus.com. Berikut ini adalah Format Surat Pernyataan 5 Poin Peserta Lulus Seleksi PPPK Tingkat Instansi Tahap II BGN Tahun Anggaran 2025.

Di dalam Pengumuman Kepala BGN Nomor 03/04/K/01/2026 Hasil Seleksi PPPK Tahap II BGN TA 2025 disampaikan bahwa peserta yang dinyatakan lulus Seleksi agar mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan menyampaikan kelengkapan dokumen secara elektronik melalui akun masing-masing peserta di laman https://sscasn.bkn.go.id pada tanggal 14 s.d. 23 Januari 2026.

Salah satu dokumen yang harus diunggah oleh peserta yang dinyatakan lulus seleksi PPPKTingkat Instansi Tahap II BGN TA 2025 tersebut adalah Surat Pernyataan 5 Poin sesuai format sebagaimana tercantum pada Lampiran Pengumuman. Surat Pernyataan 5 (lima) Poin tersebut ditandatangani sendiri oleh peserta dan dibubuhi meterai 10.000.

Baca : Unduh Pengumuman Hasil Seleksi PPPK Tahap II BGN TA 2025

Berikut adalah format Surat Pernyataan 5 Poin Peserta Lulus Seleksi PPPK Tahap II BGN TA 2025.

SURAT PERNYATAAN 5 POIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (SESUAI KTP)
Tempat / Tanggal Lahir : (SESUAI KTP)
Agama : (SESUAI KTP)
Alamat : (SESUAI KTP)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Dengan ini saya juga menyatakan bahwa seluruh dokumen dan data yang saya sampaikan pada portal SSCASN dan/atau saat pemberkasan proses penetapan Nomor Induk Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja adalah benar dan sesuai aslinya/bukan palsu.

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Badan Gizi Nasional apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………. , Januari 2026
Yang membuat pernyataan

(………………………..)

Format Surat Pernyataan 5 Poin Peserta Lulus Seleksi PPG Tahap II BGN dapat di unduh di sini.***